■ 当クリニックは2004年7月より東京都、埼玉県、茨城県、栃木県より「特定不妊治療助成医療機関」(体外受精-胚移植や顕微受精を行うとき各都県より一定の条件の方に補助金が助成される制度)に指定されました。

■ 不妊学級のお知らせ
毎月第4木曜日のPM2:00～PM3:30の間、当クリニックの待合室にて不妊症の治療、特に人工授精法、体外受精-胚移植法、顕微授精法などにつきスライドを用い詳しく解説いたします。どなたでも参加できます。(当クリニックを受診していない方でも自由に参加できます。)予約不要、無料です。

平成１６年４月より水曜日は女医・遠藤 尚江 先生（慈恵医大産婦人科医長：不妊症・内分泌専門）が終日担当いたします。

当クリニックは不妊症の治療を中心に行っておりますが、さらに、下に示したように月経異常や更年期障害の治療などの女性ホルモン治療にも広く専門的に力を入れて行っております。

1. 不妊症の治療
■ 一般的不妊治療(タイミング指導、排卵誘発、その他ホルモン療法、漢方療法)
■ 人工授精
■ 凍結精子を用いた人工授精
■ 体外受精-胚移植法(IVF-ET)
■ 凍結胚保存とその移植
■ 顕微授精(ICSI)
■ その他の補助生殖医療(胚盤胞移植、assisted hatching法、精巣精子回収法(TESE)など)
2. 月経の異常(無月経、生理不順、不正出血、月経痛、月経前症候群(PMS)など)
3. 子宮内膜症の治療
4. 避妊の相談(各種低用量ピル、緊急避妊(モーニングアフターピル))
5. 更年期障害(ホルモン補充療法(HRT)、漢方治療、その他)
6. 婦人科ガン検診(子宮ガン、卵巣ガン検診)
7. ブライダルチェック

■不妊症の治療
1.妊娠はどのようにおこるか
1) 性交性による射精
性交により膣内に射精された精子のうち活発な動きのよい精子は直ちに子宮の下部の子宮頚管から分泌される頚管粘液の中に入り子宮腔内→卵管へと遊んで進み、卵管の先端に近い膨大部というところで卵と出会います。
2) 排卵
卵管の中の卵の元(原始卵胞)は月経の終了ころから成育し、やがて発育卵胞→成熟卵胞となって、卵巣の中から卵巣の外へ排出されます。これを排卵といいます。
排卵した卵は直ちに卵管の先端部分(卵管釆)から卵管の中に吸い取られます(卵のピックアップ)
3) 受精
卵管の太い膨大部とよばれている部分でピックアップされた卵と卵管の先端までたどりついた精子とが出会い、一ぴきの精子が卵の中に入り込みます。これを受精といいます。受精した卵は分裂(卵割)を繰り返し、子宮腔に向かって輸送されます。最終的には桑実胚～胚盤胞という状態になり子宮腔内に入ります。
4) 着床
子宮腔内に入った胚盤胞は1～2日間子宮腔内をぶらぶら移動した後、最終的には子宮内膜と接着し、子宮内膜の中へ入りこみます。これを着床とよびます。(これでやっと妊娠が成立したといえます。)ですから妊娠が成立するためには

のいずれかに障害があると妊娠にはいたりません。

2.不妊症の原因
1) 不妊原因の割合
不妊症には多くの原因があげられます。大きくわけると女性側の原因と男性側の原因、あるいはその両方の原因とにわけられます。最近の傾向として男性側の原因が増えている傾向にあるといえます。
大まかにその割合を下に示しました。

ここにあげた原因の割合はあくまでおおよその割合です。また、合計してもちょうど100%にならないのは、いくつかの原因を重複してもっている場合があるからです。これからもわかるように従来不妊症というと、妻側に原因があるとして、まわりからつらい立場に置かれていましたが、決してそんな事はありません。夫側にもかなりの割合で不妊原因があることがわかります。しかし、この不妊原因の割合がどうであれ、またどちらに原因があるにせよ、治療する医療側としてはカップルとして一組のユニットとして考えております。ですから、どちらに原因があっても夫婦で取り組むことがとても重要です。
2) 不妊原因の内容
(A) 排卵障害
毎月きちんと排卵(卵巣から卵が排出される現象)しない場合です。その結果、月経の周期がバラバラになり(生理不順),あるいは何ヶ月間も月経がない(無月経)こともしばしばあります。ですから、いわゆる生理不順の方や無月経の方は、排卵がうまくおこっていない場合が多いのです。
(B) 卵管因子
左右2つある卵管は、妊娠が成立するために3つの重要なはたらきをになっています。1つは卵巣から排卵された卵(子)を卵管の内にとりこみ(ピックアップ)ます。2つめの役目は卵管の内にとりこんだ卵と精子が出会い、受精する環境を整えることです(受精)。そして、3つめの役割は受精した卵を子宮へ輸送することです。ですから、何らかの原因(多くは炎症)で卵管がつまっていたり(卵管閉塞)、卵管の周囲に癒着がおこっている(卵管周囲癒着)場合は重要な不妊の原因となります。
(詳しくは本文「不妊症の治療法」のうち「(7)体外受精-胚移植法(IVF-ET) 」を参照してください。)
(C) 子宮因子
子宮は受精して発育した卵(胚)を子宮の内腔(子宮内膜)に接着させ(着床)、発育させる重要な役目をになっています。ですから子宮筋腫やポリープが子宮内腔ににできていたり、胚を育てるはずの子宮内膜が充分に環境を整えられないと着床障害となり、やはり不妊原因となります。その他、先天性の子宮奇形(子宮中隔や重症な双角子宮)は不妊や流産の原因となります。
(D) 子宮内膜症
子宮内膜症とは、子宮の内腔をカバーしている子宮内膜という粘膜が子宮内腔以外の場所にとび火して、そこで増殖する病気です(とび火しやすい場所は、卵巣や骨盤の内の腹膜です)。子宮内膜症は、卵管や卵巣、子宮の癒着をおこし不妊症の原因となります。また、単に癒着ばかりではなく、内膜症そのものが不妊原因となることもわかっています。最近、この子宮内膜症を原因とする不妊症は増加傾向にあります。月経痛や性交痛のある方は要注意です。
(E) 男性不妊
男性の異常が不妊の原因になることは言うまでもありません。その代表的な異常は精子の数が少ない例(精子減少症)や、精子の運動が悪い例(精子無力症)、あるいはその両方の合併した異常(精子減少無力症)などです。このような精液の異常のほか最近では、勃起不全(インポテンス)や射精障害による不妊も増えています。しかし、有効な治療法も開発されていますから諦めないでください。
(F) 原因不明不妊 -unexplained infertility-
不妊症となる原因があるからこそ不妊症になるわけですが、現実には不妊症の一通りの検査をおこなっても、全ての検査に異常がない例が少なくありません。これを原因不明不妊-unexplained infertility-(説明不能な不妊)といいます。この中には今後原因が明らかになるものもあると思われます。
(G) 妻側不妊+夫側不妊の合併

3. 不妊症の検査法
1) 不妊症検査の重要性について
1. 不妊治療にとって検査はとても重要なステップです。
特別避妊をしていないのに、なかなか(2年以上、晩婚の場合は1年以上)妊娠しない場合を不妊症といいます。不妊症には、先に述べたようにいろいろな原因があります。例えば排卵がきちんと起こっていない場合(排卵障害)とか、精液に異常がある場合(男性不妊)とか、ホルモン分泌の異常や子宮内膜症がある場合などです。ですから不妊症を治療し、妊娠に結びつけるにはまず、妊娠しにくくしている不妊原因をはっきりさせることが、治療の第一歩となります。
2. どんな検査法がありますか?また目的は?
くわしい検査の内容は後々述べますが、主な検査項目とそれぞれの目的を示します。
2) 検査項目と目的
(1)婦人体温表(BBT)
・排卵しているかどうか調べます。
・おおよその排卵日を知ることができます。また黄体機能もおおよそわかります。
婦人体温は毎月目が覚めたら床の中で計ります。そして婦人体温表に記録します。
(2)ホルモン検査
・卵巣が排卵するための予備能力が充分そなえているかどうか月経開始の2～3日目に一回採血し、性腺刺激ホルモン(卵巣刺激ホルモン)つまりLH、FSHを測定します。
・着床が成立するのに必要なホルモン(プロゲステロン)が卵巣から充分に出ているかどうかを調べます。
これらのホルモン検査は主に採血して血液検査で簡単にわかります。
(3)子宮頚管粘液検査
・精子が子宮に入りやすくする働きのある粘液(頚管粘液)が子宮の入口から、充分に分泌されているかを調べます。
主に排卵の頃診察して簡単に(1分位)痛みもなく行えます。
(4)精液検査
・精液中の精子の数、運動率を調べ男性側の不妊原因の有無を調べます。
当クリニックでは自宅で精子をとっていただき、あらかじめお渡ししてある容器に採取し、奥様に持参していただきます。ですからご主人が来院していただかなくても結構です。
(5)頚管粘液-精子適合試験(フーナーテスト)
・通常の性交で精子が充分に子宮の中に入っているかどうか、精子と子宮の適合性を調べます。
排卵日の近くに性交し翌日の午前中来院していただきます。そして頚管粘液をとりその中の精子の数や運動を顕微鏡で調べます。
(6)抗精子抗体検査
・フーナーテストで精子が充分に子宮に入っていかない場合、その原因として精子が動かなくなる抗体(精子不動化抗体)が女性側にできているかどうかを調べます。
一回の採血で済みます。
(7)子宮卵管造影法(HSG)
・子宮の形に異常がないかどうか、また卵管がきちんと通じているかどうかをレントゲンを撮って調べます。
当クリニックでのレントゲン影響は約10分位で済み、またその時の痛みは殆どありません。
(8)腹腔鏡
・子宮内膜症や卵管の癒着が強く疑われる例や、はっきりした不妊原因がない場合に、内視鏡(ラパロスコープ腹腔鏡)を用い骨盤の内を観察します。
通常腹腔鏡は2～3日間の入院が必要ですので当クリニックでは提携病院である慈恵医大病院に依頼しております。
(9)卵管通気法
・卵管が通っているかどうか調べるために行いますが、当院ではレントゲンによる子宮卵管造影法(HSG)を行っているためこの方法は省略しています。
(10)超音波検査法
・いろいろな目的で行いますが1つには卵の入っている袋(卵胞)が、発育し排卵に近づいているかどうか知ることができます。ですから排卵誘発剤を使う場合や、人工授精の日時を決めたり、体外受精の際の卵をとる(採卵)日をきめたりするのには必要不可欠な方法です。
3) それぞれの検査法のタイミング
各検査は下の図のようなタイミングで行いますので1(～2ヶ)月でおおよそ全ての検査が終了します。

1. 当クリニックの不妊治療のコンセプト
不妊症の治療の基本は、不妊の原因を診断し、その原因を治療することにより妊娠に導くという方法がオーソドックスな方法です。具体的な方法は各診療機関により多少の相異があります。以下に楠原レディースクリニックでの治療のコンセプトと方法を示します。
【1】 個々の患者さんに最も適した治療法を選択します。一人一人の患者さんの不妊原因、年齢、不妊治療歴などを総合して治療法を選択します。ですから来院した方にはじめから体外受精−胚移植を行うという事は殆どありません。
【2】 肉体的、経済的、心理的により負担の少ない方法からスタートします。そして段階的に治療方法をステップアップします。
【3】 不妊原因が重症な場合あるいは、他の施設で長く不妊治療を行なっていた方はすみやかにより高度の不妊治療に切り替えます。例えば夫の精子数が少ない(精子 減少症)事が不妊原因で既に他の病院で人工授精を何回か行なっているような方で、それでも妊娠しない場合、次のステップとして、体外受精−胚移植や顕微授 精（ICSI）などをおすすめします。
2.不妊学級のお知らせ
毎 月第4木曜日のPM2:00〜PM3:30の間、当クリニックの待合室にて不妊症の治療、特に人工授精法、体外受精-胚移植法、顕微授精法などにつきスラ イドを用い詳しく解説いたします。どなたでも参加できます。（当クリニックを受診していない方でも自由に参加できます。）予約不要、無料です。
3.排卵障害の治療(排卵誘発法)
4.子宮内膜症による不妊の治療
5.男性不妊症の治療法
6.原因不明不妊の治療
7.人工授精法(AIH)ついて
1) 人工授精法(AIH)とはどんな方法ですか？
通 常の性交では、膣内に射出された精子が子宮の下部(子宮頚部)から分泌される頚管粘液に入り、粘液中を泳いで子宮の中(子宮腔)に入りこみます。子宮腔内 に入った精子は卵と受精できる能力（受精能）を獲得しながら卵管に入りそこで卵と出会い受精がおこります。ですから受精が成立するには精子が子宮腔内から 卵管に充分量致達することが必要なのです。人工授精法(AIH)とは精液を濃縮するよう処理し子宮腔内に直接注入する方法です。ですから外国では一般的に 子宮腔内精子注入法(IUI)といわれます。
2) AIHはどんな不妊症の方に有効ですか？
【1】 精子に異常がある方
精子数が2000万以下(あるいは4000万以下)と精子数が少ない精子減少症の方や、精子の運動率が50%以下と低い精子無力症、あるいは両者の合併した精子減少無力症の方が最も多い対象となります。あるいは精液の量が0.5ml以下と少ない方も対象となります。
【2】 性交後試験が悪い方
頚管粘流がねばり強かったり、炎症があったり、あるいは分泌量が少ない場合などでは膣内の精子が子宮腔内に充分に進入できません。このような性交後に精子が子宮内に充分入りこめない場合、直接精液を子宮腔内に注入してあげれば効果的です。
【3】 性交障害のある方
勃 起が不完全で性交ができない方や、勃起はするものの性交では膣内に射精できない方(射精障害)が時にみられます。あるいはsexlessによる不妊症の方 も最近増えています。このような場合、マスタベーションで精液を採取し子宮腔内に注入すると有効です。また妻側に強い性交痛があり性交ができないような カップルにも有効です。
【4】 原因不明不妊に対して
原因不明不妊にも本法は有効なことは「(５)原因不明不妊」の項で説明した通りです。ご参照ください。
3) AIHの具体的な方法は？
【1】 精液の採取
自宅(あるいはクリニック)でマスタベーションにて精液を採取して頂きます。精液はあらかじめお渡ししてある容器に入れて奥様に持参して頂きます。精液を採取してから２時間以内なら間に合います。(通常午前９時頃に持参していただくようお願いしています)
【2】 精液の処理
精 液をそのまま子宮腔内に注入することはありません。通常、精子を濃縮し、運動が良好な精子を回収するためにパーコールという液をまぜ遠心分離します。この 方法では精液に混じった細菌や赤血球や白血球も取り除くことができます。当クリニックではパーコールと同等なピュアセプションというものを使い精液を濃縮 し、さらに精子洗浄培養液で洗浄します。このような処理に要する時間は約50分位です。
【3】 AIHの実際
以 上のような方法で処理した精液0.3mlを細管（やわらかいチューブ）に入れ、子宮の内腔に注入します。注入に要する時間は1〜2分間です。その間、痛み などの苦痛は全くありません。注入後は約30分程安静にしていただいた後帰宅します。それ以後の日常生活は全く普通通りにできます。
人工授精の方法を図示しました。

4) AIHの妊娠率はどれ位ですか？ また何回位行なえば妊娠しますか？
当 クリニックの最近5年間の妊娠成功率は下の図に示すように症例あたり約17〜20%です。その多く(80%)は3回以内のAIHで妊娠に成功します。しか しAIHにも限界がありますので、4回以上行っても妊娠に成功しない場合は体外受精−胚移植法(IVF-ET)などへステップアップすることをおすすめし ます。

下 図に当クリニックでの累積妊娠率(AIHにて妊娠した人は何回目で妊娠に成功したかを示す割合)を示しました。縦軸はAIHで妊娠した68例が何回目で妊 娠したかということを表しております。第１回目で妊娠に成功した方の47％が妊娠し、第2回目では23.5％が妊娠し、第1回、第2回を合計すると妊娠に 成功した人の全体の70.6％が妊娠に成功しました。同様に第3回目で妊娠した人は11.8％で全体の82.4％、第4回目では13.2％全体の 95.6％でした。

こ のようにAIHで妊娠する人のほとんど（95.6％）の人は4回目以内であるということを示しています。もちろん、7回目で妊娠した人もいますが、AIH で妊娠する人の多くは4回目以内であり、逆に3〜4回AIHをしても妊娠にいたらない場合はIVFETなどの次の治療ステップに進んだほうが良いというこ とを示唆しています。
8.体外受精−胚移植法(IVF-ET)
1) 体外受精−胚移植法(IVF-ET)とはどんな方法ですか？
IVF-ETは大きくわけて5つの過程があります。

【1】 過排卵刺激
IVF-ETがうまくいくにはできれば多くの卵が得られればそれだけ有利です。そのため通常hMGという排卵誘発剤（「排卵障害の項」を参照して下さい。）を注射し卵巣を刺激し多くの卵胞(卵)を成熟させます。

【2】 採卵【1】の過程で刺激され、成熟した卵を卵巣から吸い取り出す方法です。具体的には膣の中に経膣プローブという超音波(エコー)の機器を入れ、エコーを見ながら卵巣の中に出来た卵胞に細い針を刺し吸引します。これを採卵といいます。下の図に示しました。

【3】 媒精
【2】の方法で取り出された卵は直ちに培養液の中に入れられ、培養器の内で培養されます。これを前培養といいます。そして約6時間前培養した卵に下の図に示すように御主人の精子を培養液の中に加えます。これを媒精といいます。

【4】 受精(IVF)、卵割
媒精すると、精子は培養液を泳いで卵の周囲をとりかこみ(図(a))、このうち一匹の精子だけが卵の中に入ります(図(b))。そして約18時間すると卵 の中に精子が雄性前核という核を形成し受精したことが確認できます。この時期を前核期(2PN)といいます(図(c))。受精した卵は細胞分裂を開始し、 2細胞→4細胞(図(d)(e))へと分裂します。これを卵割といいます。これはもちろん体の外で受精がおこりますから体外受精(IVF)というわけで す。

【5】 胚移植法(ET)
受精し細胞分裂した卵(この時期を胚とよびます)のうち、良好な胚3つを選び子宮の内に注入します。これを胚移植とよびます。細いチューブの先に胚を吸い取り、少量の培養液とともに子宮腔内に注入してあげます。

以上の過程をまとめてみますと
【1】 過排卵刺激(排卵誘発剤による卵巣への刺激)
↓
【2】 採卵(卵巣から卵を取り出す)
↓
【3】 媒精(精子を加える)
↓
【4】 体外受精(培養液の中で受精をおこさせる)
↓
【5】 胚移植(受精した胚を子宮腔内に注入(移植)する)
となります。

2) 体外受精はどんな不妊症の方に行われますか？
【1】 卵管の異常
両側の卵管が炎症などで閉じてしまっている(卵管閉鎖)場合は卵と精子が出会えませんからIVF-ETが必要です。その他、卵管の周囲に強い癒着がある場合も対象となります。
【2】 高度骨盤内癒着
子宮、卵管、卵巣などの骨盤内臓器が強度に癒着している例。例えば過去にクラミジアなどに感染し、卵管炎や骨盤腹膜炎などをおこしたことがある人など。その他、子宮筋腫の手術（筋腫のコブだけ摘出した）などでも癒着がおこります。
【3】 子宮内膜症
内膜症に対してホルモン療法、腹腔鏡などを行ったにもかかわらず妊娠に成功しない例。子宮内膜症とその不妊についてはオリジナルホームページ「子宮内膜症による不妊の治療」を御参照下さい。
【4】 精子の異常
精子減少症や精子無力症などに人工授精を行っても妊娠に成功しない例。その他少数ながら妻側に抗精子抗体がある場合もIVF-ETが必要です。 詳細はオリジナルホームページ「男性不妊症の治療法」を御参照下さい。
【5】 原因不明不妊
明らかな不妊原因がなく、人工授精や過排卵刺激法など他の治療をしたにもかかわらず長期間妊娠に成功しない場合も対象となります。 詳細はオリジナルホームページ「原因不明不妊の治療法」を御参照下さい。

以上のようにIVF-ETは不妊症のかなりの方が治療対象になり得ます。

3) IVF-ETを受ける際に必要な検査はありますか？
【1】 子宮卵管造影(HSG)
(すでに不妊検査の過程でHSGが済んでいる場合はIVFのためにあらためて再チェックすることはありません。あるいは他院で行なっていて子宮に問題がないといわれている場合は省略できます。)
【2】 精液検査
【3】 ホルモン検査
（月経開始第２日目に採血し、卵巣刺激ホルモン（LH,FSH）を測定します。）などです。

4）当クリニックのIVF-ETの実際について
【1】採卵の実際 (oocyte pick up (opu))
採卵の概要については前に述べてきましたがその実際は次の通りです。
(a) 採卵の日はhCGを注射した35時間後ですので採卵の2日前に採卵日が決定されます。この日はおよそ月経が始まってから13から14日頃にあたります。
(b) 採卵は通常午前8時30分からスタートしますので当日は8時10分頃来院していただきます。
(c) 採卵は内診の時のように診察台に横になり行います。採卵に要する時間は約5〜10分間です。その間、静脈麻酔を行いますので痛みは全くないわけではありませんが強い痛みを伴うものではありません。
(d) 採卵した後はベッドにて約4時間程安静にしていただき最終チェックの後、午後1時頃帰宅可能です。もちろん一人で帰宅できます。
(e) 採卵が終了する9時頃、御主人に精液を採っていただきます。精液採取の後、御主人は仕事に出かけられて構いません。下図に排卵日のスケジュールを示しまし た。基本的にはこの時間に採取していただきますが、仕事の都合上、御主人の来院が困難な場合はお宅であらかじめお渡しした容器に精液を採り、奥様が持参す ることも出来ないわけではありません。その場合は8時以降の採取が理想的です。

【2】 媒精
採卵した5〜6時間後にあらかじめスイムアップ法で良好な精子を選別しておいた御主人の精子を、卵の入った培養液の中に添加し、培養器の内で受精させます。受精の有無は媒精した約18時間後、つまり採卵の翌日の朝にわかります。
【3】 胚移植(ET)
受精した卵は順調に発育すれば採卵の2日後には４細胞、3日目には8細胞に発育します。そのうちグレードの高い胚(質の良い胚)を2〜3個子宮腔内にもど します。胚移植の当日は午前9時頃スターとしますので8時50分頃来院していただきます。胚移植は約5分位で終了します。その間痛みなどの苦痛はありませ んので麻酔は必要としません。そして胚移植が終了した後は約1時間ほどベッドにて安静を保ちます。下図に胚移植日のスケジュールを示しました。

な お通常移植する胚は3個ですが、年令が若く（35才未満）胚の質が非常に良い場合は多胎妊娠、特に品胎（3つ子）の妊娠を回避する目的で2個胚の移植を行 なうこともあります。また既にお子様が1〜2人いらっしゃる場合も同様です。以上のようなケースは移植前に胚の状態をみて、何個移植するか相談した上で移 植個数を決定します。
【4】 余剰胚の凍結保存
通常胚移植される胚は2〜3つです。ですからしばしば胚移植されない胚が残ることになります。これを余剰胚といいます。このような胚は凍結し保存しておくことが可能です。当クリニックでは質の良い胚を凍結保存して次回の移植に備えます。
【5】 着床のための環境づくり
せっかく良い胚を子宮にもどしても子宮内膜に着いてくれなければ(着床)何もなりません。そのために内膜を着床しやすくするように黄体ホルモンや黄体を刺 激するhCGを注射します。時に黄体ホルモンの内服でも行われます。これを黄体期管理(Luteal Support)といいます。
【6】 妊娠の確認
胚移植の14日目頃に尿を用い妊娠が成立しているかどうか妊娠診断を行います。妊娠が確認された後は胎児の心臓の動き(心拍)が超音波で確認されるまで黄体ホルモンを注射します。


5) 体外受精-胚移植（IVF-ET）についてのQ&A
【1】 仕事をしながらIVF-ETは可能ですか？
当クリニックではIVF-ETを受ける方の80％は仕事をしながら治療している方です。もちろん仕事をしながらIVF-ETを受けることは可能です。具体 的にはhMGの注射には通院していただきます。但し排卵日だけは麻酔をすることとその後の数時間の安静が必要ですので仕事は避けていただいた方がよろしい です。胚移植日は5分間位の移植の後、約1時間ベット安静をしていただいておりますが、その後の仕事には全く支障がありません。 採卵日には仕事を休んでいただきますが、お勤めの都合上あらかじめその日がわかれば好都合ですね。排卵日は通常月経が開始した13〜14日目の頃の事が多 いのです。
【2】 どういう不明原因の人がIVF-ETをうけますか？
IVF-ETの治療対象については既にのべましたが、当クリニックではIVF-ETの対象となった人の原因の第１位は男性不妊です。すなわち精子減少症の ような場合です。次いで多い原因は卵管閉鎖、原因不明不妊、子宮内膜症などです。いずれもIVF-ETをする前に人工授精や、排卵誘発などの治療をひとと おり行った人が対象傾向があります。しかし最近では他の病院で既にいろいろ治療をしたものの妊娠に成功しないため当クリニックを受診する方も増えていま す。このような方には直ちにIVF-ETにとりかかることも少なくありません。

【3】 精子減少症の場合、何回位AIHをやってからIVF-ETにステップアップしますか？
既にAIHの項でふれましたが、AIHで妊娠する例のほどんどが3〜4回で妊娠しています(不妊症の治療法のうち「人工授精(AIH)について」を参 照)。ですから精子減少の程度にもよりますがAIHを3〜4回行っても妊娠しない場合はIVF-ETに移行した方がよいでしょう。ただし、精子数が 1000万以下、あるいは運動率が30％以下の場合ははじめからIVF-ETやICSIからスタートすることをおすすめします。

【4】 子宮内膜症が不妊原因の場合、やはり腹腔鏡を先に行って妊娠しないときはじめてIVF-ETに移行するのですか？
子宮内膜症の治療方針は、必ずしも子宮内膜症→腹腔鏡(LPR)→IVF-ETではなく子宮内膜症→IVF-ETのこともあります。

【5】 採卵する時、痛みはありませんか？
当クリニックでは通常静脈麻酔をしますが、全く痛みはないということはありませんが、非常に痛みを伴い、大きな苦痛を与えるということはありません。
それに採卵の操作は5〜10分間と短時間で済みます。

【6】 IVF-ETは何回位で妊娠しますか？
下図は、実際IVF-ETを行い妊娠した人が何回位で妊娠しているかを分析したものです。

IVF-ETで妊娠した人のうち50％は、第1回目で妊娠し、第2回目で妊娠した人は33.3％です。ですから第1回目、第2回目で全妊娠例の83.3％に達します。同様に4回目で5.6％、5回目で5.5％でした。その結果5回目で全妊娠例の94.4％に達しました。
以上のことを要約しますとIVF-ETは最初の3〜4回目が重要であるといえましょう。

【7】 楠原レディースクリニックでのIVF-ETの具体的なデータについて

1） 妊娠率等
2004年における楠原レディースクリニックにおけるIVF-ETのデータを図に示しました。

こ の結果をまとめて要約しますと2004年は40歳未満の患者さん(平均年齢35.4才)に87回採卵を行いました。その結果、平均的な採卵数は6.3個で うち平均5.3個が受精します。つまり平均受精率は83.8％です。そして受精した卵のほとんど（94.0％）は細胞分裂（卵割）します。受精→卵割した 卵のうち胚移植に適した、つまり妊娠しやすい良好な胚（グレード（Ｇ）の高い胚（良好胚）Ｇ1+Ｇ2）の割合は受精卵のうちの42.5％でした。 そして実際移植された胚の数は平均2.6個です。そして妊娠率（胚移植した周期あたりの妊娠率）は42.5％でした。

2） IVF-ETにおける流産率、多胎率について
流産率： 妊娠に成功した人のうち13.5％は残念ながら流産におわりました。通常、自然妊娠率の流産率は約10％でIVF-ETの標準的な流産率は20〜25％とされていますから、当クリニックでの流産率は今年は少なく全国平均の約半分でした。
多胎率： 多胎率に関しては全国平均の多胎率が20〜25％であるのに比べ、当クリニックでは29.3％とやや高い結果でした。しかしその多胎妊娠のほとんどは（91％）双胎（2つ子）でした。

3） 楠原レディスクリニックと他施設(全国平均）との比較
胚 移植あたりの妊娠率は全国平均が26.8％であるのに比し、当クリニックでは42.5％と約15％高い結果でした。流産率は全国平均が21.6％であるの に比べ13.5％と低い結果でした。しかし多胎率に関しては全国平均が25％であったのに比較し、当クリニックでは29.3％とやや高い多胎率でした。こ れに対し最近では移植胚数を通常の3個から比較的若い人では2個に減して多胎の予防につとめております。

【8】 年齢はIVF-ETの妊娠率にどのような影響をあたえますか？
下図は体外受精胚移植法IVF-ETと顕微受精法ICSIをあわせた補助生殖技術（ARTといいます）と年令との関係を示したものです。
2002 年における楠原レディースクリニックの成績です。20才代での妊娠率は42.9％、30代前半（30〜34才）でも41.5％といずれも高い妊娠率が得ら れます。しかし30代の後半から（35〜39才）妊娠率は低下し、27.9％となり、40才代では16.7％とかなり低下してしまいます。これは当クリ ニックでのデータですがこのように年令とともに妊娠率が低下するというデーターは多少の差異はあるもののどの病院でも同様の傾向にあります。
このように年齢とともに妊娠率が低下する原因は、主に卵巣内の卵に問題がでてくるからです。
つまり
(1)卵の質が低下します。
(2)閉鎖卵胞といってホルモンに反応しない卵が増えます。
(3)排卵の基になる原始卵胞数も減少し、
(4)卵や受精卵（胚）の染色体の異常が増えるなどが原因です。このように年令とともに妊娠率が低下するのは避けがたい事実です。不妊治療はなるべく早く開始したいものです。

9.顕微授精法(卵細胞質内精子注入法)ICSI
1) ICSIとはどんな方法ですか？
ICSI(卵細胞質内精子注入法)とは、極く微細な針(精子注入用ピペット)に精子を吸引し、この針を卵の細胞の内に刺し、精子を卵の細胞質の内に直接注入して受精をはかる方法です。写真はそのための装置です。
このような処理を顕微鏡をみながら行なうので（写真）一般には顕微授精といわれますが、正確には卵細胞質の中に精子を注入することをあらわし、卵細胞質内精子注入法（ICSI） といわれます。

【1】精子注入用ピペットの内に精子を吸引
【2】卵の透明帯→卵細胞質内にピペットを穿刺
【3】卵細胞質内に精子を注入
【4】精子を注入したらピペットを抜去して終了

なお、卵を採取するまでの卵巣刺激法や採卵の方法は既に述べた体外受精法(IVF-ET)と全く同じです。
また、ICSIで受精した胚の移植法はIVF-ET法と全く同じです。

2) ICSIはどんな不妊症の方に行われますか？
(1) 精子異常（強度の精子減少症、強度の精子無力症）
精子の数あるいは運動率が悪い例や、その両方に問題があるため通常の体外受精では受精できない場合が主な対象となります。具体的には精子数が1000万/ml以下、あるいは精子運動率が30％以下、あるいは両者の場合などが対象となります。
(2) 精子の受精障害
精子の数や運動率の両方に一見大きな問題がないのに実際行ったIVFでは受精率が低い（20％以下）か、０の場合が稀にあります。これは精子の受精障害によるものですが、このような例では次回はIVF-ETではなくICSIに切り替え、より確実な受精をはかります。
(3) 無精子症
射精される精液の中に精子が存在しない例を無精子症といいます。この場合、精巣（睾丸）から直接精子を抽出し(TESE)この精子を使い顕微授精をする方法も可能です。

3) ICSIによる受精率、妊娠率はどの位？
先に述べた精子の状態が悪い例でもICSIによる受精率は70％前後の高い受精率が得られます。またこれらの受精卵の胚移植による妊娠率は通常のIVF-ETと同等の妊娠率が得られます。

4) 楠原レディースクリニックにおけるICSIのデータ(2004年)
［1］ 2004年の楠原レディースクリニックのICSIのデータは次の通りです。


以 上のデータを要約しますと、2004年の40歳未満の患者さん(平均年齢35.6才)に49回の採卵を行いました。その結果平均6.1個の卵が採卵され、 うちICSIに適しない約10％の未成熟を除く残りの成熟卵へICSIを行った結果、受精した卵は平均4.3個で、その平均受精率は77.0％でした。受 精した卵の96.4％は卵割し、そのうち47.3％は良好胚でした。移植した卵は平均2.3個で、胚移植あたりの妊娠率は34.7％でした。

［2］ ICSIにおける流産率、多胎率

妊娠率34.7％のうち流産した例は17.6％で、他の施設での流産率と比べ特に多いものではありません。また、多胎率は5.9％と少数でした。多胎妊娠の全てが双胎（ふた子）でした。

［3］ 楠原レディスクリニックと他施設(全国平均）との比較
全 国平均の胚移植あたりの妊娠率は23.0％ですが、当クリニックでは34.7％と約10％以上も良好な成績でした。一方、流産率は17.6％前後と全国平 均より低い割合でした。多胎率は5.9％で全国平均23.3％より低い結果でした。これは年令の若い人では移植胚数を3個から2個に減らしているためと思 われます。


［4］ ICSIは何回位行なえば妊娠するか？
すでに示したIVFETと同様に当クリニックでのICSIの累積妊娠率を示しました。


その結果を要約しますとICSIで妊娠した人のうち第1回目で妊娠した人は64.3％と高率です。2回目、3回目ではそれぞれ14.3％で3回の累積妊娠は92.9％に達します。
つまりICSIで妊娠に成功する人は3回以内が殆どという結果でした。しかし9回目で妊娠に成功した人もいます。これらの結果はIVFETとほぼ同様の傾向にあるといえます。


10.胚の凍結保存

1) 凍結保存とはどんな方法ですか？
胚はそのまま凍結すると損傷を受けます。損傷を受けないために、特別な凍結保護液を用いて処理し、プログラムフリーザーを用いて下の図に示すような時間をかけて、段階的に胚を氷結させます。その後は、液体窒素の
中で-196℃のまま半永久的に保存できます。


し かし最近はより簡単に凍結処理が可能で、胚のダメージが少ないVitrification法が行なわれより良好に胚の凍結ができるようになりました。その 結果このVitrification法に全面的に切り替えた事により、当クリニックでの凍結胚移植の妊娠率が飛躍的に向上しました。

2) なぜ凍結保存をするのですか？
[1]余剰胚がある場合
1回の採卵で、多くの卵子が採れた場合、移植する新鮮胚は2〜3個なので、それ以上の胚は凍結保存しておきます。もし、1回目の新鮮胚の移植で妊娠し、お 産が終了して第2子を希望する場合はまた採卵しなくても凍結保存してある胚を解凍し第2児の妊娠が可能です。また残念ながら1回目の胚移植で妊娠に到らな かった場合でも再び採卵することなく、凍結胚の胚移植だけを受け妊娠に成功することが可能となります。

[2]母体に胚移植できない場合
体外受精により受精し胚移植は可能なものの、母体側の体内が胚移植に適した環境になっていないため、時間を置くことが必要な時などに、胚の凍結保存を行 い、胚移植が可能になるまで保存しておく事ができます。 例えば採卵したときの子宮内膜が非常に薄く、着床が障害されることが予想される場合や、多数の卵が採取できたものの移植して妊娠した場合OHSSがおこる と予想される場合などです。

3) 凍結胚移植の時期とその方法は？
新 鮮胚（IVFETで受精した胚）を移植しても不幸にして着床しない場合には2〜3ヶ月後に保存しておいた凍結卵を用い、再移植を行うことができます。この 場合は超音波やホルモン検査で排卵日を把握し、その2日あるいは3日後に凍結しておいた卵を解凍し子宮に移植します。

4) 何年くらい保存が可能ですか？
技術的には通常何年でも凍結卵は保存が可能ですが、一応2年間を一区切りとしています。

5) 凍結胚移植での妊娠率はどうですか？
凍 結保存した胚を移植した場合、当院ではIVF-ET以上の高い妊娠率、分娩率が得られます。これはVitrification法により胚がクオリティーを 損なわないで凍結可能になったことと、排卵活発剤を使わない自然の周期に胚移植するため、着床に適した子宮内膜環境の下に移植するためと考えられます。

6) 凍結胚移植では胎児に影響はありますか？
凍結胚移植で妊娠・分娩した児の身体発育や精神発育は、自然妊娠児との間に差はないと報告されています。
7) 当クリニックの凍結胚移植のデータ(2004年)
2004 年の当クリニックの凍結胚移植を68周期(平均年令35.8歳)に行いました。その結果妊娠率は30.9％でまずまずの良好な妊娠率でした。これは胚凍結 法を従来のslow freezing法から全面的にVitrification法に変更したためです。流産率は28.6％とやや高めでした。また、多胎率は23.8％とほぼ 平均的な数値でした。しかし幸いにも多胎妊娠の100％は双胎(ふた子)でした。多胎を防止する目的で最近は移植胚数を少なくする傾向にあります。

8) 楠原レディスクリニックと他施設(全国平均）との比較
下 の図に当クリニックと他施設（全国平均）との比較を示しました。凍結胚移植の全国平均の妊娠率が24.7％であるのに比較し、2004年の当クリニックの 妊娠率は30.9％と良好な成績でした。これは胚凍結にあたり、従来プログラムフリーザーという器械を使い段階的に凍結するslow freezing法を用いていました。当クリニックでは2002年より瞬間的に凍結が可能で卵のクオリティーを保ったまま凍結できる Ｖitrificationを用いていますが、このＶitrification法の成果があらわれたものと考えられます。
一方、流産率は全国平均 25.5％とほぼ同じ28.6％でした。しかし多胎率が全国平均15.0％であるのに比較し、23.8％と高率なことは問題です。幸いその多胎妊娠の全て が双胎（ふた子）でした。しかし多胎妊娠は避けられることにこしたことはありません。そこで最近では多胎予防のため移植する胚は2個に制限することもあり ます。

避妊
１．避妊の必要性
現 在、先進国の中で日本は人工妊娠中絶術が多い国の一つです。その原因はいろいろありますが、１つはコンドームが避妊法の主流となっていること、避妊そのも のを実施しないなどがあげられます。ではなぜ避妊が必要なのでしょうか。それはもちろん望まない妊娠を避けるためです。人工妊娠中絶術は単に御本人の体に 負担になるだけではなく、女性の心も傷つけます。

２．有効な避妊法は何か？
現在副作用もなく、避妊効果が高いのは次の方法です。
・ピル（経口避妊薬）
・IUD(子宮内避妊具）
その他、卵管結さつ（手術して卵管をしばってしまう方法）や男性の手術がありますが、両方とも一旦手術を受けると逆もどりするのが困難ですので若い人にはおすすめしません。

３．避妊効果が完全ではないか、不確実な方法は？
・コンドーム法
・性交中断（いわゆる膣外射精）
・オギノ式(リズム法）
・基礎体温法
・殺精子剤
・ペッサリー法
これらの方法はピルと比較するとその避妊効果はかなり落ちるといわざるをえません。特にいわゆる膣外射精はとても避妊法とはよべないものです。

４．最も効果が高い避妊法は？
現在日本で使用できる最も確実で、安全で、やめればすぐ妊娠可能になり、未婚、既婚、お産の経験の有無にかかわらず実施できる避妊方法は唯一ピルだけです。

５．ピルって何？どうして避妊できるの？
毎 月きちんと生理がくる人は、毎月きちんと卵巣が働き、排卵していると考えてさしつかえありません。排卵するためには卵巣が自分が勝手に働いて卵巣の働きだ けで排卵するのではありません。脳の中にあるホルモン中枢の指令を受けて排卵するのです。排卵すると卵巣から２つの女性ホルモンが分泌されます。一つは卵 胞ホルモン(エストロゲン）です。もう一つは黄体ホルモン（プロゲステロン）です。
一方、ピルにはこの両方のホルモンがごく少量含まれているので す。ピルを月経が始まった第１日目から服用しはじめると排卵をコントロールしている脳のホルモン中枢は卵巣が働いてホルモンを出していると勘違いをして排 卵をおこさせる指令をださなくなります。その結果ピルを服用している間は排卵がストップします。排卵しなければ絶対に妊娠はおこりません。これがピルの避 妊の原理です。

６．ピルの服用のしかたは？
先に述べたようにピル の一錠の中に少量の卵胞ホルモンと黄体ホルモンが含まれています。特にホルモン量が非常に少ないのを低用量ピルといいます。避妊に使用されるのはこの低用 量のホルモン含有ピル（低用量ピル）です。ピルは月経第１日目(生理が始まったその日)から服用をスタートし、あとは毎日1錠ずつ服用し続けます。
１)ピルには２つのタイプがある。
２１日型：月経の第１日目からスタートし、２１日間だけ毎日連続して服用します。その後の７日間は休み(休薬）、また３週間服用するタイプです。
２８日型：服用のスタートは２１日型と同じですが、その後休みなくずっと連続してのみ続けるタイプです。
２）同じ時間にのまないといけないか？そんなことはありません。数時間の差であればよいのです。夕食後とか、寝る前とかという大まかな時間設定でよいのです。
３）のみ忘れたらどうする？
１日だけののみ忘れなら次の日に２日分を服用することでカバーできます。しかし２日以上忘れた場合はピルをストップし、他の避妊法に切り替えましょう。

７．ピルに副作用はないの？
無 数といっていい薬の中でこんなに長く使用され（先進国では１５年以上前からスタート）、こんなに多くの女性が服用し、全世界のあらゆる人種が服用して安全 性と有効性が確認されている薬はそう多くはないでしょう。メディア等で時にとり上げられる血栓症などの重篤な副作用は全くといっていいほどありません。し かし、小さな副作用(マイナートラブル）も含めれば全く副作用がないわけではありません。

一部の人にみられるマイナートラブル
・むくみ・頭痛・吐き気・出血・乳房のはり・体重増加
な どです。しかしこのようなマイナートラブルの多くは服用開始の１〜２ヶ月の間だけで、その後は問題なくのみ続けられる人が殆どです。また、もし一つのピル があわなければ他のピルに変えることで解決できます。当クリニックでは多くの方がピルを服用していますが、先に述べたマイナートラブルで服用を中止した方 は極く一部です。

８．ピルをストップするとすぐ妊娠可能？
ピルをストップすると約２ヶ月後には排卵が再開します。ですからもちろんその頃には妊娠が可能ですし、妊娠しても妊婦や胎児に何の問題も残りません。

９．ピルのその他の効果は（副効用）？
ピ ルでの避妊効果は排卵をストップするためですが、この原理を使えば、機能性の月経困難症（生理痛）や子宮内膜症による生理痛にも有効です。また、月経量が 多い人（過多月経）も月経血量がぐんと減ります。ですから月経血量が多く、貧血になっている方にはとても有効です。その他ＰＭＳにも効果的です。

１０．ピルを服用したいけれど内診しなければいけないの？
当クリニックではピルの処方時には内診を行なっておりません。充分な問診と簡単な血液検査、尿検査、血圧、体重の測定だけで充分だからです。もし婦人科的問題があればそのつど診察します。

１１．ピルはいつまで服用できますか？
基本的には５年でも１０年でも希望するまで可能です。年齢的には一応４０才まで可能とされていますが、他の内科的問題がなければ４０才以上でも可能です。

１２．１０代でも服用可能ですか？
もちろん可能です。欧米ではティーンエイジャーの避妊法の第１選択はまずピルです。

１３．健康保険はききますか？
健康保険は病気を診断し、治療することを目的としています。避妊は病気ではありません。ですからピルには保険が使えません。

性交後避妊あるいは緊急避妊（アフターモーニングピル）

１．性交後避妊って可能？
ついうっかり避妊しないで性交してしまったり、コンドームが破れて避妊に失敗してしまったらどうします。もちろん妊娠しやすい排卵日前後のことです。
この場合、卵巣の働きに急ブレーキをかけて排卵をストップしたり、排卵してしまっていたら、受精した卵を子宮で着床しないようにすることで性交後の緊急避妊が可能です。これが性交後避妊の原理です。

２．アフターモーニングピルの方法
避 妊に失敗した７２時間以内に開始すれば９０％以上で避妊が可能と報告されています。具体的には特定の中用量ピルを性交後７２時間以内（時間が短ければ短い 程効果が高い）に服用し、さらに１２時間後に同様の中用量ピルをもう１回服用するのです。これを「ヤッペ(Yuzpe)の方法」といいます。

３．アフターモーニングピルはあくまでも一時的な緊急避妊法であることをお忘れなく！！
この方法の避妊効果は１００％ではありません。あくまでも緊急避妊法なのです。きちんと日頃からピルを使用して緊急事態がおこらないようにすることをおすすめします。

１．ブライダルチェックとは？
ブライダルチェッ クとは、これから結婚をひかえている人、あるいはそう遠くない将来結婚を予定している方が、結婚して妊娠や分娩を障げる婦人科的な問題（例えば子宮筋腫が ないか、あるいは子宮内膜症がないかなど）どの有無をあらかじめチェックすることを目的としております。

２．ブライダルチェックの項目

その他御希望と必要があればオプションとしてクラミジアも別途検査できます。

３．ブライダルチェックを希望される方は
通常の診療時間であればいつでも可能ですし、予約の必要もありません。内診と一回の採血で済み、その時間も約10分位です。その結果は約10日後にわかりますから来院していただきます。
ブライダルチェックの料金：35,000 円
（ブライダルチェックは病気ではありませんので健康保険はききません）

１. 更年期とは何才位のことをさしますか？
日本産婦人科学会の定義では「更年期とは生殖器（性成熟期）と非生殖器（老年期）の間の移行期をいい、卵巣機能が減退し始め、消失するまでの時期」にあたるとされています。一般的には閉経の前後数年間をいいます。
現在、日本人の平均閉経年齢は50・5才ですから、更年期とはその前後５年間、つまり45才頃から55才頃までをいいます。
２. 更年期障害とはどんな病気？
「更 年期に自覚される症状のうち、器質的疾患の裏付けに乏しい不定愁訴を主体とする症候群」と定義されています。ですから、診断にはその人が更年期にあたって いるということ、そしてその症状を説明できるその他の病気がないということが大事なことです。例えば、めまいがあるとするとそのめまいの原因がメニエール 氏病などの耳鼻科の病気ではないことをはっきりさせることが必要です。
３. 更年期障害はどうしておこるのでしょう？
更 年期に入り、卵巣の機能が衰えてくると卵巣から分泌される女性ホルモン、特に卵胞ホルモン（エストロゲン(E))の分泌量が低下します。この卵胞ホルモン の低下が脳の中の自律神経中枢の働きを失調させます。この自律神経中枢の失調が更年期障害の大きな原因ですが、その他にその人の人格（パーソナリティ） や、心理、社会的背景（家庭の問題、子供の巣立ちなど）なども重要な発症原因となります。
４. 更年期障害にはどんな症状がありますか？

以上のような症状があったら更年期障害を疑いご相談下さい。

５. 更年期障害にはどんな治療法がありますか？
大きく分けると次の２つの方法があります。
１） 心理療法（一般・支持療法）
２） 薬物療法
(1) ホルモン補充療法（HRT）
(2) 抗うつ剤、抗不安剤など
(3) 漢方療法
こ のようにいろいろな治療法があります。いろいろある症状のうちどの症状が強いか、あるいはその人のパーソナリティなどを分析し、その人に最も適した治療法 を選択します。あるいはいくつかの方法を組み合わせて治療します。その中で最近はホルモン補充療法(ＨＲＴ)が治療の大きなウエイトを占めるようになって きました。

ホルモン補充療法（ＨＲＴ）とは？
ホルモン補充療法（ＨＲＴ）とは、hormone replacement therapy の略です。

１．ＨＲＴはなぜ効くか？
更 年期障害の原因のかなりの部分は卵巣からのホルモンの分泌が減少し、その結果、自律神経が失調するためであることは既に述べました。ですから、自律神経の 失調を回復するにはホルモン、特に卵胞ホルモン（エストロゲン(E))を補充してあげればよいわけです。これがＨＲＴの原理です。事実、ＨＲＴにより更年 期障害の多くがかなり速やかに劇的に改善します。
２．ＨＲＴは具体的にどのようにしますか？
基 本的にはエストロゲンを補充すれば充分なわけです。しかし、エストロゲンだけを補充すると出血や乳房の張りなど不快な症状を伴います。これらを予防するた めに黄体ホルモン(プロゲステロン(P))というもう一種の卵巣ホルモンを補充する必要があります。（黄体ホルモンは排卵した後に卵巣から分泌されるホル モンです。）ですからＨＲＴはエストロゲンとプロゲステロンの２種類のホルモンを補充することが基本的な方法です。

１）内服(のみ薬）によるＨＲＴ
プレマリンという卵胞ホルモンを含んだ錠剤を服用する方法です。黄体ホルモンも同様に内服します。

２）貼り薬（貼布剤）によるＨＲＴ
内服のかわりに“トクホン”のような貼り薬（パッチ剤）をおへその横や腰に貼ります。すると貼った皮膚から卵胞ホルモンが放出され、皮膚の内の毛細血管の内へ吸収されて効果をあらわします。

３）パッチ剤によるＨＲＴの具体的方法
今、 日本で使用可能なパッチ剤には２種類あります。一つは１日毎に貼りかえるタイプ（エストラダームＭ）と週に２回貼りかえるタイプ（フェミエスト）がありま す。どちらのタイプも入浴後におへその横、あるいは腰に500円玉大のパッチ剤を貼っておくだけです。もちろんパッチをはったまま日常生活は普通にできま すし、そのまま入浴してもはがれません。そして２日あるいは３日後に同じものをはりかえるのです。

４）出血（生理）をおこさせない方法と、出血（生理）をおこしながら行う方法の２種類がある。
(1) ＨＲＴで補充されたホルモンは当然、子宮にも作用します。ですから、ＨＲＴによって月経のような出血があります。しかし、既に閉経した婦人はまた生理（出血）があるのはわずらわしいものです。このような人には出血をこさせないで治療する方法が用いられます。
パッチ剤（貼り薬）を２〜３日毎に貼りかえながら連続してはりつづけます。また黄体ホルモンの内服薬を１日１錠服用し、これも連続します。すると出血がなく、ＨＲＴができます。閉経して２年以上経っている人に向いています。
(2) 出血(生理)をおこしながら行うＨＲＴ。パッチ剤の使用のしかたは?@と同様に連続して貼り続けます。そして黄体ホルモン(内服プロベラ錠)は月末の10 日間だけ1日1錠服用します。すると次の月初めに少量、月経様の出血があります。この方法は閉経前の人や閉経後2年以内の婦人にむいています。

５）ＨＲＴは特にどのような症状に効きますか？
ＨＲＴ でよく改善する症状は顔のほてり(hot flash)、発汗、息切れ、動悸などの血管運動神経症状とよばれる症状でかなり改善がみられます。これに加え、イライラ、不眠、憂うつなど精神症状もか なり軽減します。その結果、身心ともに元気を取り戻し、以前のように元気に日常生活が送れるようになったと感じる人が多いのです。更年期に入り低下してい た性欲も向上し、またいわゆる性感も上昇して性生活にも積極的になり、もとの良好な夫婦関係をとりもどせたという方も少なくありません。しかし一方ＨＲＴ は万能な方法ではありません。寝つきが悪い、あるいは眠りが浅い人や手足の冷えなどはＨＲＴでは充分に治療しにくい症状です。このような人には軽い睡眠剤 や漢方薬も併用することがあります。
以上のようにＨＲＴは更年期障害のすべてを改善できませんが、かなりの症状にとても有効であるといっても過言ではありません。

６）ＨＲＴがもつその他の効果
（１）骨量の減少を予防する効果
閉経後には１年に約1％ずつ骨塩（骨を形成している成分）が減少していきますが、ＨＲＴによりその減少をかなりくい止めることが可能です。ですから骨粗しょう症の予防に有効です。
（２）コレステロールの上昇を抑える効果
更 年期になると多くの婦人はコレステロールが上昇することはすでにわかっています。逆に卵胞ホルモンを補充するとこのコレステロールの上昇に歯止めをかける ことも可能です。もちろんＨＲＴだけでコレステロールの上昇を完全に止めることはできません。ＨＲＴに加え、食事療法や運動も大切です。
（３）アルツハイマー病の予防にも有効か？
最近、卵胞ホルモンの補充によりアルツハイマー病の予防にも効果的であるとの多くの報告があります。
（４）お肌のシワ、たるみの改善
ＨＲＴによりお肌にはりが出たり、しわが減りお肌がみずみずしくなったと感謝されることが少なくありません。これはＨＲＴにより皮膚のコラーゲンが増えるためと考えられています。

７）ＨＲＴのデメリット
（１）マイナートラブル
更 年期障害にＨＲＴはとても効くことは先に述べました。しかしＨＲＴは必ずしも良いことばかりではありません。副作用とはいえないまでもマイナートラブルが 伴うことが時にあります。ちょっとした出血、あるいは乳房のはり感、多少の体重増加などですが、その多くは解決が可能です。
（２）癌との関連性について
ＨＲＴ の中心は卵胞ホルモン（エストロゲン）ですが、エストロゲンは子宮や乳房の細胞を増殖させる作用があります。その結果、子宮体癌の原因になるのではないか と懸念されていました。しかし最近の多数の研究では黄体ホルモンを併用すればそのリスクは増加しないとの報告がほぼ定着しているといえるでしょう。
(a) 子宮癌（子宮体癌）
プロゲステロン(プロベラ錠)を併用すれば子宮体癌のリスクが増加することはないことは証明されています。
(b) 乳癌
日本人の乳癌の発生は欧米人に比較し少ないのですが、ＨＲＴを行ない乳癌が増加するのではないかと懸念されるところです。欧米人を対象とした最近の調査結果(ＷＨＩ2002年)では次のようなことがわかっています。
ＨＲＴでは乳癌の発生リスクが25％位増加するかもしれない。
しかしＨＲＴの実施の有無にかかわらず定期的な乳房検診が必要ですし、検診をきちんと実施していればＨＲＴをむやみに恐れることはありません。

８）ＨＲＴの費用は？健康保険はききますか？
もちろん更年期障害に対して行なうＨＲＴには健康保険がききます。当クリニックでは全ての方に保険で診療を行なっています。費用はもちろん高額なものではありません。安心して受診していただけます。

９）更年期障害の治療を受けたい方へのアドバイス
更 年期障害は決して我慢する必要はありません。先に述べた症状があったら気軽に、早めに御相談下さい。ＨＲＴは決してこわい治療法でもありません。単に更年 期障害を治すだけではなく骨粗しょう症を予防でき、その後のＱuality of Lifeを高める治療法でもあります。これはあなただけの問題ではありません。御主人はもちろん、御家族皆んなのために更年期障害をのり越えて活力に満ち た人生を過ごしていただきたいと願ってやみません。

１.ＰＭＳとは何ですか？（ＰＭＳの定義）
ＰＭＳとは Premenstrual Syndromeの略です。
ＰＭＳ とは「通常、月経の2週間ないし1週間位前からおこり、月経開始とともに消失する、周期性のある一連の身体的、および精神的症状を示す症候群（いろいろな 症状の集まり）」と定義されています。もっとわかりやすくいえば月経の前に体や気持の調子が悪くなり、次の生理の始まりとともに自然に軽快するいろいろな 症状の集まりのことをいいます。

２.ＰＭＳにはどのような症状が現れますか？
先の定義に示したように身体的な症状と精神的な症状とに分けられます。それぞれの症状をリストアップしたものが表1です。

表１.ＰＭＳの代表的な症状

これらが代表的な症状です。これらの身体的な症状や精神的な症状は単に本人がつらいだけでなく、社会的なトラブルも発生する原因になる事があります。
例えば、ＰＭＳのため仕事を休んだり、在宅願望がおこる人もいます。また、身近な家族、例えば母親や夫にあたりちらしたり、口論したり、暴言をはいたりすることもあります。あるいは友人に決断を任せたり、「ノーと言えない」などの症状を示す人もいます。

ＰＭＳには以上のようないろいろな症状が単一で出ることは少なく、身体的な症状と精神的な症状が複合して出る場合が多いのです。ですからその名のとおり、月経前症候群とよばれるわけです

３.ＰＭＳはなぜおこるのでしょう？
ＰＭＳの原因にはいろいろな説がありますが、現在まだはっきりと解明されてはいません。
その中で有力な説を以下に紹介します。

1. 排卵した後に卵巣から分泌される黄体ホルモンという女性ホルモンにより体に水分が貯まりやすくなり、その水分貯留がいろいろな症状を出す原因となる。
2. 脳の中で分泌されモルヒネ様の作用があるβーエンドルフィンという物質が月経の前になると急激に低下する。その結果うつ状態になりやすいのではないかという説。
3. 脳内に神経刺激を伝達する作用をもつセロトニンという物質があります。セロトニンは神経線維の末端から分泌され、神経情報を伝達する役割をになっています。
月経の前にはこのセロトニンが低下することが知られています。この月経前のセロトニンの低下がいろいろネガティブな精神症状が出る原因ではないかという説も最近は有力視されている説の一つです。

以上のようにＰＭＳの原因はいろいろあげられていますが、まだ完全に解明されているわけではありません。

４.ＰＭＳはなぜ治療した方がよいのでしょう？
ＰＭＳ のある婦人は御本人はもちろんつらいのです。しかし家族や職場の人など周囲にも少なからず好ましくない影響を与えます。御本人がイライラしていたり、集中 力が落ちると同僚が不必要な気をつかいます。仕事上の効率も低下します。このようなことは御本人がわかっていても、その気分をコントロールできにくいのが ＰＭＳなのです。ですから適切な治療をして御本人はもちろん、周囲の人との人間関係もスムーズにさせたいと来院する人が私のクリニックには最近増えてきて います。

５.ＰＭＳの治療
１） ＰＭＳのことをよく知ることの重要性
ＰＭＳ を治療する上で大切なポイントの一つは、患者さん御自身がＰＭＳのことをよく知るということです。どういうことかといいますと、患者さん自身を悩ませてい たいろいろな症状が月経の１〜２週間前から始まり、月経の開始とともに軽減、消失するという事実を見きわめ、決して過剰に思い込まないことです。これらの 症状がＰＭＳであると自ら認知するだけでも安心できます。
さらにＰＭＳについての正確な情報が得られれば、それだけで自分の精神的なあるいは身体的な不安を軽減することに役立ちます。ですから、ＰＭＳの正確な知識を得て下さい。

２） ＰＭＳの治療
(1)非薬物療法（薬以外の治療法)
1. 食事について
低蛋白、高炭水化物食がよいという説がある。
2. カフェイン
カフェイン（コーヒーなど）はＰＭＳの症状を悪化させる可能性があり、ひかえめに。
3. 運動
運動することも効果的な方法の一つです。その際、運動の強さが重要なのではなく、毎日少しずつでも規則正しく定期的に行なうことが重要です。
4. 代替療法
ハーブサプリメント、ハーブティー、リフレクソロジーなどが有効なこともある。

３） ＰＭＳの治療(2)薬物療法
1. ビタミンあるいはミネラル
ビタミンＢ6・カルシウム・マグネシウム・ビタミンＥなど
2. 抗うつ薬（特に選択的セロトニン再取り込み阻害薬ＳＳＲＩ）
ＰＭＳ の原因の一つにセロトニンの活性の低下があげられていることは原因のところで既に述べました。このセロトニン作用の低下がＰＭＳの抑うつや不安、攻撃性、 集中力の低下などの精神症状の原因と深くかかわっているという考えかたから、セロトニンの活性化をはかりＰＭＳの改善をはかろうとするものです。
最近は各種のＳＳＲＩが開発され、ＰＭＳに対して有効であることが確かめられています。またこのＳＳＲＩは従来の抗うつ剤に比較し、副作用が少なく、服用しやすいことも利点です。ＰＭＳのうち抑うつなどの精神的症状が強い人には向いています。
3. 抗不安剤（いわゆる精神安定剤）
4. 経口避妊薬（ピル）
ピ ルは女性ホルモンのうち少量の卵胞ホルモン（エストロゲン）と黄体ホルモン（プロゲスチン）を含んだ合剤です。ピルを服用するとその間、排卵がストップ し、日頃卵巣から分泌される女性ホルモンのレベルが低下します。ピルがＰＭＳの全ての人に、あるいはＰＭＳの全ての症状を改善するものではありません。し かしピルを服用することによりＰＭＳの特に身体症状のかなりの部分が軽減あるいは消失します。まず試みてもよい一つの方法です。

６.ＰＭＳに悩む人へのアドバイス
ＰＭＳ で悩んでいる人はあなただけではありません。症状の強弱はありますが、かなりの人、あるいは軽症例も入れれば殆どの人はＰＭＳあるいはそれに近い症状があ ります。そして繰り返しになりますが、ＰＭＳの被害者はあなただけではありません。どうかおっくうがらずに気軽に当クリニックに御相談下さい。快適で心安 らかな日常生活をとりもどせるようお力になりたいと思います。

(A) 子宮内膜症とはどんな病気ですか？
子宮内膜症を説明する前に子宮の構造について先に説明します。
子宮は
(1)子宮筋という筋肉から出来ている袋状の臓器ですが、その袋の内側は
(2)子宮内膜という薄い膜で裏うちされています。（図１）


このように子宮内膜は本来、子宮の内側だけに存在し、妊娠する場所になります。しかし妊娠しない場合はこの内膜は剥がれて出血し、月経となります。しかし時 にこの子宮内膜が子宮の内側だけではなく、他の臓器、例えば卵巣や卵管、あるいは腹腔内、直腸の表面などの異所に芽ばえその場所で増えてしまうのが子宮内 膜症という病気です。
特に内膜症が好発する場所を下図に示しました。


内膜症が好発する場所 （上記図）
(1)卵巣の内側、表面
(2)子宮と直腸の間のダグラス窩と呼ばれる部分
(3)子宮の筋肉の間（これは特に腺筋症とよばれます)
(4)その他、子宮や直腸表面の腹膜など。

(B) 子宮内膜症はどうして発生するのですか？
はっきりした発生の原因はまだわかっていません。月経の時、内膜が剥がれて子宮から膣へ出ていきます。これが月経ですが、その時子宮内膜の一部が子宮から逆流して卵管を通り腹腔内にばらまかれ、内膜の一部がそこで発育する説が有力な説(子宮内膜逆流脱)の一つです。

(C) 子宮内膜症にはどのような症状がありますか？
１.月経痛（月経困難症）
子宮内膜症による月経痛（生理痛）の特徴は
(1) かなり強い生理痛
(2) かなり痛みが強いので鎮痛剤が必要である。
(3) 市販の鎮痛剤を服用しても充分痛みがとれない。
(4) 年々痛みが増強する（５年前よりも３年前、３年前よりも今年というように年々月経痛が増強する）。
(5) 腹痛だけでなく、肛門や膣の奥の方も痛い。
(6) 腹痛だけでなく、悪心や嘔吐を伴うこともあります。
２.生理痛以外にも時々腹痛がある。
特に排卵期（生理と生理の中間の頃）や生理前にも腹痛がある。
３.性交痛
子宮内膜症がダクラス窩にあるとしばしばセックスの時、膣の奥が痛むこと（性交痛）があります。
４.月経時に下痢をしやすい。
５.月経の血液量が多い（過多月経）
月経の血液にレバーのような凝血がまじるようだと過多月経と考えられますが、子宮内膜症にはしばしば過多月経を伴います。
６.不妊症
子宮内膜症があると全ての人が不妊症になるわけではありませんが、逆に不妊症の20％位が子宮内膜症が原因といわれています。

以上のように子宮内膜症にはいろいろな症状を伴います。しかし、症状の全てがでるわけではなく、そのいくつかが組み合わさっていることが多いのです。特に その中で症状項目1.2.3.5は重要な症状です。ですから、御自身にあてはまる症状がいくつか自覚できるようであれば子宮内膜症が疑われますので一度受 診されることをおすすめします。

(D) 子宮内膜症はどういうふうに診断しますか？
子宮内膜症を診断するには通常次のような方法が用いられます。
1)　問診
2)　内診
3)　超音波
4)　ＭＲI
5)　血液検査（CA125というマーカー）
6)　腹腔鏡

し かし、1〜6の全てを動員しないと診断がつかないわけではありません。通常1の問診で内膜症の疑いがあると判断した場合、内診にて子宮の後方（ダグラス 窩）にしこり（硬結）がないかどうか、あるいは圧痛があるかどうか、あるいは卵巣がはれていないか（腫大）どうかわかります。ある程度進んだ内膜症ではこ の内診でほぼ診断がつきます。内診の時間は１〜2分間で特別な苦痛を伴うものではありません。
また，3の超音波は内膜症が卵巣の内にでき、チョコレートのう腫とよばれるように血液がたまった状態を診断するのに効果的です。また4のＭＲIという断層撮影も同様です。
5の血液検査は補助的な方法ですが，血液中のCA-125という腫瘍マーカーが内膜症では高くなることがあり、このCA-125が高値であれば内膜症がある程度進んだ状態と考えられます。しかし、これが正常値であるからといって内膜症を否定することはできません。
最 後に6の腹腔鏡です。これは腹腔鏡という内視鏡（おへその直下から内視鏡を入れ、骨盤の内を観察し、さらには内膜症の部分を取り除いたりすることもできま す。）をお腹の内に入れて、直接診断する方法です。この方法はお腹の中に内膜症が本当にあるかどうか、あるいは病巣の広がり具合を直接みて診断が可能なこ とから最も信頼できる方法です。しかし腹腔鏡は通常、入院の上、全身麻酔が必要ですし、必ずしも負担が少ない方法ではありません。ですから腹腔鏡が必要な 場合は

1 ）内膜症がかなり進んでいて、薬などの治療では不充分な方で、内視鏡をみながらの切除、焼灼などの外科的処置が必要な人。あるいは
２）１）のような人でさらに不妊症を伴う人などが腹腔鏡の対象になります。
また内膜症の殆どは診断法1〜5で診断が確定できます。ですから生理痛を訴えて受診したら内膜症が疑われたので、いきなり腹腔鏡をしましょうということはまずありません。

(E) 内膜症にはどのような治療方法がありますか？

１.内膜症の治療法
１）鎮痛剤
生 理痛（月経痛）が強く日常生活に支障をきたす場合に用いられます。この場合、痛みが強くなる前に早めに服用することがコツです。通常、ボルタレン（内服， 坐薬）、ロキソニンなどが使われます。これら鎮痛剤は単に痛みを一時的に和らげるだけの効果しかありません。内膜症そのものを治療したり、内膜症の進行を くい止める効果はありません。

２）ホルモン療法
(1)ピル(Pill)
ピ ルとは何？：きちんと生理がくる女性は毎月きちんと排卵があると考ええてさしつかえありません。このような人では卵胞ホルモン（エストロゲン(E)）と黄 体ホルモン（プロゲステロン(P)）という２種類の女性ホルモンが卵巣から分泌されます。このEとPのうち、特にP（黄体ホルモン）は生理痛の原因になり ます。ですから、生理痛を軽くする、あるいはなくすにはPが分泌されるのをおさえてしまう方法が有効です。つまり、排卵を一時的にストップする（排卵抑 制）方法が効果的です。これにはピルを服用するのが最も簡単な方法です。ピルにはその内にEとPを含んでいるため、それを服用すると、服用している間は排 卵がストップします。しかし、月経様の出血（生理）は定期的にあります。子宮内膜症の生理痛はこのピルで痛みを軽くすることが可能です。あるいは全く月経 痛がなくなってしまう人も多いのです。ですからピルがきく場合はピルを毎月繰り返し服用できます。もしピルだけで生理痛が完全になくならなければ鎮痛剤を 併用することももちろん可能です。
もう一つピルでの利点があります。内膜症はそのまま放置しておくと毎月卵巣から分泌されるEとPにより年々に進行していく可能性のある病気です。逆にピルにより内膜症の進行をくい止めたり、進行する速度を遅らせたりすることが可能です。

＜ピルのメリット＞
・副作用が少ない〜ない
・長期間服用が可能
・内膜症による生理痛のかなりの部分が軽減できる
・内膜症の進行にブレーキをかけられる可能性がある
・月経の前のいろいろな不快な症状（月経前症候群PMS）も軽減する
・月経の量を少なくできる
・避妊法として最も効果的な方法である

＜ピルのデメリット＞
・１ヶ月間のうち３あるいは４週間服用する必要がある
・避妊効果があり、妊娠を希望している人では使えない
・スモーカーなどは不向き

(2)ホルモン療法 Gn-RHアナログ剤
GnRH アナログ製剤（Gn-RHaと略）とは、排卵をおこすよう指令を出す脳の中のホルモン中枢に一時的にブレーキをかけ、排卵をストップさせます。その結果、 卵巣からのEやPの分泌がかなり低下し、内膜症を一時的に萎縮させることが可能です。通常このGn-RHa剤を６ヶ月間投与すると内膜症が小さくなる効果 が期待できます。また治療の間は月経がありません。

＜Gn-RHaのメリット＞
・月経そのものをストップするため月経痛を止める効果が速やかである
・内膜症を一時的ではあるが縮小できる

＜Gn-RHaのデメリット＞
・副作用が多少ある（のぼせや発汗などの更年期に似た症状）
・長期的に使用できない（最長６ヶ月間）

３）手術療法
薬 では治療困難な内膜症の場合（かなり進行した内膜症やピルやGn-RHaでは改善しない内膜症、あるいは妊娠を希望する内膜症の方）は、手術療法が効果的 ですし、最も根本的な治療法ではあります。最近ではお腹を切開しなくても腹腔鏡といって内視鏡をみながら処置する方法が可能になってきました。この方法で お腹の中の内膜症を取り除き、あるいは癒着をはがしたり、小さな内膜症ならレーザーで焼きとばす（蒸散）などの処置が可能です。しかし、内視鏡といえども ３〜４日の入院が必要ですし、手術の時と同様、全身麻酔のもとで行ないます。また医療者（医師）もある程度の技術の習熟が必要ですから、内膜症がある人の 全ての人に腹腔鏡を行なうわけではありません。

＜腹腔鏡治療が必要な内膜症＞
・内膜症がかなり進行していて薬物療法（鎮痛剤、ホルモン療法）では充分治療できない人
・内膜症が不妊症の原因となっている人
・チョコレートのう腫（卵巣にできた内膜症が腫れて大きくなっている状態）が破裂する可能性がある人

(F) いろいろな治療法のうちどれを選択したらよいでしょう？
１. 独身で内膜症の進行が軽く、生理痛だけが強い場合。
（独身で内膜症のある人のかなりの割合がこういう人です。）
第１選択 ピル（あるいは鎮痛剤併用）
第２選択 鎮痛剤

２. 独身で内膜症がある程度進んでいて（チョコレートのう腫などもある）、生理痛や性交痛、生理以外の腹痛などがある場合、あるいは月経の量がかなり多い場合。
第１選択 Gn-RHa剤を６ヶ月間→その後ピルの継続
第２選択 ピル（あるいは鎮痛剤の併用）
第３選択 Gn-RHa剤

チョコレートのう腫が大きく、破裂する危険も考えられる場合→腹腔鏡手術。

３. 結婚していて内膜症が軽く、まだ妊娠を希望していない人。
第１選択 ピル
第２選択 鎮痛剤

４. 結婚していて内膜症が比較的進んでいてまだ妊娠を希望しないが症状が重い人。
第１選択 Gn-RHa→ピル(鎮痛剤併用)
第２選択 ピル

５. 結婚していて内膜症が原因で不妊症の人。

くわしくはオリジナルホームページの「不妊症の基礎知識」の中の子宮内膜症の項を参照して下さい。
こ のように子宮内膜症の治療は鎮痛剤から手術までいろいろな方法があります。その基本はその一人一人に一番適している治療法をみつけてあげることです。それ には治療を必要とするその人が何を望んでいるか（痛みをとりたいだけ？妊娠を希望している？）あるいは内膜症の重症度はどうか、あるいは症状の種類などの いろいろな要素が考慮されなければなりません。当クリニックでは独身の方から内膜症による不妊症の方まで内膜症に悩まされているいろいろな方が受診されま す。その治療には一人一人に一番適した治療法を見つけてあげるというポリシーの下に取り組んでおります。そしてホルモン療法から腹腔まで全ての対応が可能 です。内膜症に苦しんでいる方は悩んでばかりいないで是非一度受診して下さい。